Iesniegums adresēts Mārtiņam Antonam (latviešu strēlnieku organizācijas komitejas pilnvarnieks, Vidzemes Zemes padomes sekretārs, vēlāk priekšsēdētājs. Tautas padomes loceklis),
Iesniegumu pataskstījuši:
sekcijas priekšsēdētājs Jānis Rubulis
sekcijas sekretārs Tenis