Apliecība izsniegta Jānim Auzānam, kurš dzīvoja pie sava radinieka Andreja Švirksta Lauceses pagasta Līčupos.

Apliecību izsniegusi Daugavpils prefektūra 1939.gadā. Tajā ir Daugavpils prefekta Jura Krīgena paraksts.